붙임 1		2025년 경기도 장애인가족 문화공감 대축제 단체 참가신청서

* 본 신청서는 모바일 신청이 어려운 장애인가족을 위해 협조 기관 담당자가 서면으로 받기 위한 신청서입니다. 모바일 개별 신청이 가능하신 분들은 개별 신청을 하실 수 있도록 링크 공유 및 안내 부탁드립니다. (붙임 2. 개인정보활용동의서와 복지카드 사본을 함께 보내주세요)

기관명		참석인원	총 명 (기관 관계자 포함)
		기관 차량 번호
주 소
연 락 처 (기관 인솔자)	TEL) H.P)	장애유형	장애
비 고 (휠체어 사용 참가자 인원 및 기관 참가 인력 등)
안내사항	*단체 신청의 경우, 뒷면의 참가 신청서에 별도로 기재를 부탁드립니다. (성함, 연락처, 자차 이용시 차량 번호를 꼭 기재하여 주시기 바랍니다.) *복지카드 사본과 개인정보 활용 동의서는 개별로 꼭 첨부 부탁드립니다. *사전 신청자에 한해 팝콘&음료, 도시락이 지급될 예정입니다. ▶ e-mail : ggbumo0401@hanmail.net ▶ 문의 : 031-852-1202 (교육·연구개발팀 팀장 배유진)

[참가자 명단]

연번	성함	연락처	참여가족 인원	휠체어 사용 여부(0,X)	자차이용 시 차량 번호
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붙임 2		2025년 경기도 장애인가족 문화공감대축제 개인 정보 활용 동의서

개인정보 수집 및 촬영·활용 동의서

경기북부장애인가족지원센터(이하 ‘센터’)는 귀하의 개인정보 수집 및 활용함에 있어서 아래와 같이 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 서명을 하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집 및 활용 목적

- 경기북부장애인가족지원센터(이하 ‘센터’)에서 촬영된 본인의 사진 또는 개인정보는 ‘경기북부장애인가족지원센터’가 주관하는 ‘2025년 경기도 장애인가족 문화공감대축제’행사 진행 및 홍보를 위한 자료로만 활용됩니다.

○ 제공 항목

- 이름, 주소, 차량번호, 복지카드 사본, 연락처 등 개인정보 수집 및 활용

- 행사 단체 및 행사 참여 사진 홈페이지, 소식지, 언론기사 등 활용

○ 초상권 및 개인정보 보유 및 활용 방법·기간

- 행사 종료 시까지 보유 및 활용

- 경기북부장애인가족지원센터에서 수집된 개인정보는 행사 종료 시 폐기될 예정이며 행사 참여 사진은 ‘경기북부장애인가족지원센터’ 홈페이지, 소식지 등 사업 홍보에 활용될 예정임.

※ 귀하는 위와 같은 사항에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 행사 참여가 어려울 수 있다는 점 양해 부탁드립니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

2025년     월     일

성명 :           (서명)

경기북부장애인가족지원센터 귀하